ご利用案内

• 訪問診療のご利用をご検討されている方へ
• 訪問看護のご利用をご検討されている方へ
• 緩和ケアのご利用をご検討されている方へ

訪問診療のご利用を
ご検討されている方へ

訪問診療の対象となる方

ご自宅での療養生活が無理なく続けられるよう、幅広い支援を行っています。
年齢や疾患を問わず、若い方から高齢の方まで、がんや難病、認知症の方、一人暮らしの方にも対応しています。
また、当クリニックでは外来診療も行っているため、まずは外来通院をご利用いただき、通院が難しくなった際には、訪問診療へ切り替えることも可能です。

• 病気や障害などがあり
  通院が難しい

• 持病が多くて不安

• 住み慣れた自宅や施設で安心して過ごしたい

• 一人暮らしで不安

• 老夫婦二人きりの
  生活なので不安

• 在宅酸素や人工呼吸器、点滴、経管栄養、尿管カテーテルなど
  医療的な管理や支援が必要

• 自宅や施設での
  看取りを希望している

訪問診療でできること

• 検査
• 処置：創処置（褥瘡（床ずれ）・術後創・自壊創）

ご利用までの流れ

1. 01

   訪問診療をご希望される際は、まずはお電話にてご相談ください

   1.　現在、入院中や通院中の方

   在宅での往診をご希望の場合は、まず現在担当されている医師や看護師、または病院の医療相談室・地域連携室などへ「訪問診療を検討したい」とご相談ください。
   その後、病院から当クリニックへ連絡が入ります。それを受け、当クリニックより患者さま、またはご家族へご連絡させていただきます。現在入院・通院されている病院から紹介状（診療情報提供書）が発行されますので、お手元にご準備ください。当クリニックとの初回面談時に必要となります。
   なお、訪問診療へ移行した後も、これまでの病院とのつながりは継続いたしますので、どうぞご安心下さい。

   2.　介護サービスをご利用中の方

   担当のケアマネジャー（介護支援専門員）や訪問看護師、地域包括支援センター（神戸市：あんしんすこやかセンター）にご相談のうえ、当クリニックへご連絡ください。
   もちろん、当クリニックに、直接お電話をいただいても結構です。担当者が丁寧に対応いたします。

   「急ぎの往診が必要」「訪問が可能な地域かどうか確認したい」といったご相談も、どうぞ遠慮なくお問い合わせください。

   078-742-9381
2. 02

   面談（予約制）

   訪問診療を開始する前に、ご本人さまやご家族さまのご希望、お体の状態、療養に関するお考えを丁寧にお伺いします。あわせて、診療内容・費用・今後の流れについても詳しくご説明いたします。
   面談の方法は、ご都合に合わせて次の3つからお選びいただけます。

   ① クリニックでの面談
   当クリニックにご来院いただき、医師・看護師・事務スタッフがお話を伺います。現在の状況やご希望を丁寧に伺い、訪問診療とサポート体制についてご説明します。
   ② ご自宅・病院・施設での面談
   看護師が直接お伺いし、生活環境やお体の状態を確認しながら面談を行います。移動が難しい方や入院中の方も、安心して受けていただけます。
   ③ お急ぎの場合（相談から開始までが短い場合）
   「急いで診てほしい」という場合は、まず医師が直接ご自宅や施設などに往診し、診察を行います。その後、必要な情報を改めて面談にて確認し、継続的な訪問診療の準備を進めます。

   【面談時ご用意いただくもの】

   • 病院や医院からの紹介状など
   • マイナ保険証
   • 介護保険証
   • お薬手帳
   • 各種医療受給者証

   当日は、問診票にご記入いただき、カルテの作成を行います。その後、医師と看護師が同席して面談を行います。
   （問診票を事前にFAXいただくか、当日にご持参いただくと、面談がよりスムーズになります）
   患者さまがクリニックへお越しになられた場合は、面談後に診察も行います。
   面談終了後は、今後のスケジュールや夜間・休日の連絡先などについて、看護師・メディカルスタッフより、ご説明いたします。全体の所要時間は1時間～1時間半ほどですので、時間に余裕をもって、クリニックへお越しください。
   なお、外来の診察状況により、お呼び出しの順番が前後する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

   問診票
3. 03

   

   初回訪問診療

   面談後、医師がご自宅や施設へ伺い、診察と今後の治療方針について詳しくご説明いたします。通常、医師に加えて看護師1名が同行いたします。
   当日は、現在服用されているお薬の確認や必要な検査のご案内、在宅療養で必要な医療機器のチェックなど、安心して生活を続けていただくための準備を一緒に整えていきます。
   また、患者さまの状況に応じて、訪問看護師やケアマネジャーが同席し、多職種で連携して、サポート体制を確認することも可能です。ご家族の不安やご希望も丁寧にお伺いしますので、どうぞ安心してください。

4. 04

   

   定期訪問

   訪問診療は、基本的に月2回、ご自宅または施設に伺い、往診や体調管理を行います。病状に応じて訪問頻度の調整や臨時往診にも対応します。
   往診の予定日は、患者さまやご家族のご都合を確認のうえ、調整させていただきます。
   在宅医療では、医師の訪問診療に加え、訪問看護師・薬剤師・ケアマネージャー・その他の介護保険サービスと連携し、チームで患者さまをサポートいたします。

訪問看護の対象となる方

住み慣れた地域やご自宅で、ご本人・ご家族がより快適に、安全で安心な生活をおくれるよう支援いたします。
「病気や障害があっても自宅で暮らしたい」「人生の最期を家族とゆっくり過ごしたい」と願う一方で、「状態が急に悪化したらどうしよう」「退院後、本当に自宅で生活できるだろうか」と不安を抱えることもあるかと思います。
そのような時こそ、夜間・休日問わず対応できる体制を整えた訪問看護が、皆さまの暮らしに寄り添い、安心をお届けします。

• 病気や障害などがあり
  通院が難しい

• 住み慣れた自宅や施設で
  安心して過ごしたい

• 人生の最期を
  家族と過ごしたい

• 退院したら自宅で
  生活できるか不安

• 一人暮らしで不安

• 老夫婦二人きりでの
  生活なので不安

訪問看護の内容

体調管理（血圧・脈拍・体温・酸素濃度などの全身状態の確認および病状観察）や医療・介護に関するご相談を通して、ご自宅での療養生活が無理なく継続できるよう支援いたします。

ご利用までの流れ

1. 01

   訪問看護をご希望される際は、まずはご相談ください

   1.　現在入院中や通院中の方

   退院が近づいてきた段階で、主治医や病棟の看護師に「自宅での療養を考えている」とお伝えください。医療相談室や地域連携室が窓口となり、退院後の受け入れ先を調整いたします。
   病院側で紹介状（診療情報提供書）を作成していただいたのち、ご本人・ご家族から直接ご連絡いただくか、病院の担当者を通じて当院へお問い合わせください。
   訪問診療へ移行したあとも、入院先や通院先との連携は継続いたします。急な体調変化で入院が必要になった場合の受け入れ調整も、引き続き対応しておりますのでご安心ください。

   2.　介護サービスを受けられている方

   担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）や訪問看護師に相談していただくのが最もスムーズです。お住まいの地域を管轄する地域包括支援センターでも相談を受け付けております。
   相談先が見つからない場合や、どこに連絡すればよいか迷われた場合は、当訪問看護ステーションへ直接お電話ください。
   担当者が状況をお伺いし、必要なサービスや手続きについてご案内いたします。

   急ぎ看護を必要とする場合や対象地域として可能かどうかなども、遠慮なくお問い合わせ下さい。

   078-787-2070
2. 02

   介護保険の対象となるかどうかを検討・審査

   訪問看護をご利用いただく際は、介護保険と医療保険のどちらが適用されるかを判定いたします。介護保険の対象と認定された場合は、介護保険を優先してご利用いただき、非該当となった場合には、医療保険での利用となります。
   判定基準は、年齢・疾患の種類・要介護認定の有無などによって異なるため、個別にご説明いたします。

3. 03

   

   主治医による訪問看護指示書の発行

   介護保険または医療保険のいずれかを利用する場合も、訪問看護をご利用いただくには、主治医が発行する 「訪問看護指示書」 が必要となります。
   指示書の発行依頼は、訪問看護師やケアマネジャーが代行することが一般的です。
   ただし、訪問看護指示書の作成には1週間程度かかることが多いため、早めのご依頼をおすすめします。

4. 04

   

   訪問看護ステーションとの契約・訪問看護の開始

   訪問看護計画に基づき訪問看護を開始します。

介護保険と医療保険の
適用について

訪問看護は、病気や障がいを抱えながら在宅で療養されているすべての方がご利用いただけるサービスです。
ただし、疾患の種類や年齢などによって、介護保険と医療保険のいづれが適用されるかが異なります。
いずれの保険を利用する場合でも、訪問看護をご利用いただく際は、主治医が発行する「訪問看護指示書」が必ず必要となります。

• 介護保険で訪問看護を
  利用する場合

  • 「要支援1～2」または「要介護1～5」の認定を受けている方が対象です
  • 担当のケアマネジャーまたはお住まいの地域を担当する地域包括支援センターへご相談ください

• 医療保険で訪問看護を
  利用する場合

  • 厚生労働大臣が定める疾患をお持ちの方が対象となります
  • 年齢に関係なく利用できます
  • 主治医または訪問看護ステーションへご相談ください

緩和ケアの対象となる方

「緩和ケアは終末期に受けるもの」という印象をお持ちの方もいらっしゃいますが、実際には診断を受けた直後から利用できる医療です。
対象となるのは、がんや神経難病と診断された方だけではありません。心不全・慢性呼吸不全・エイズなど、生命を脅かす疾患を抱えている方全てが対象となります。
年齢や病期の進行度による制限はなく、「身体的・精神的なつらさを和らげたい」と感じた時点で、いつでもご相談ください。

• がんと診断された方

• HIV/AIDSなどの感染症

• 慢性心不全や慢性閉塞性肺疾患（COPD）のような進行性の非感染性疾患

• 根治不能な神経疾患（例: ALSなど）

• 認知症や肝不全など、
  進行性で不可逆的な疾患

• 終末期を迎えた方

緩和ケアでできること

• 身体的苦痛の緩和
• 精神的苦痛の緩和
• 社会的苦痛の緩和

ご利用までの流れ

1. 01

   

   ご相談・お問い合わせ

   緩和ケアについて、ご検討されている患者さま、またはご家族からのご相談・お問い合わせをお待ちしております。
   まずはどうぞお気軽にご相談ください。

   078-742-9381
2. 02

   診察

   患者さまの状態を丁寧に確認し、どの程度の緩和ケアが必要かを評価します。
   その評価に基づき、どのようなケアを、どのくらいの頻度で実施することが適切かを検討し、最終的に医師が判断します。

3. 03

   サポートの方針の決定

   医師による診察およびヒアリングの結果を踏まえ、患者さまに適切な緩和ケアの方向性を検討します。
   当クリニックの緩和ケアでは、多職種のスタッフと連携し、患者さまお一人おひとりに合わせた、きめ細やかなサポートを提供しています。

   【緩和ケアを支える多職種のスタッフ】

   • 医師
   • 理学療法士
   • 心理士
   • 看護師
   • 作業療法士
   • ケアマネージャー
   • 薬剤師
   • 言語聴覚士
   • ソーシャルワーカー
   • 管理栄養士
4. 04

   

   緩和ケアの開始

   緩和ケア担当医が定期的にご自宅や施設へお伺いし、専門的なケアとサポートを提供いたします。